Fibrilación auricular

FIBRILACION AURICULAR

DIAGNOSTICO EN CONSULTA CON SOSPECHA

Sensación de palpitaciones.

Malestar que no saben describir.

Signos de descompensación cardíaca.

Pulso arrítmico a la auscultación o en una toma de tensión sin síntomas previos.

 

 

En todos los casos hacer ECG

 

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Electrocardiograma (ECG):

 los hallazgos típicos son ausencia de ondas P, presencia de ondas f con frecuencia superior a 400/minuto y la irregularidad entredistancias R-R de los complejos QRS.

 El ECG puede ser normal en pacientes con FA paroxística.

Estas ondas de contracción auricular sólo van a alcanzar a los ventrículos en un porcentaje mínimo, lo que origina una presentación irregular de complejos QRS con una frecuencia oscilante de 80 a 160 lat/min

Radiografía de tórax: pueden observarse signos de cardiopatía (crecimiento de cavidades cardíacas,calcificación pericárdica, congestión venosa pulmonar...) o neumopatía.

Analítica:Se aconseja la realización de hemograma, bioquímica incluyendo función renal, iones y función tiroidea.

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Taquicardias auriculares, flutter auricular, ectopias auriculares frecuentes.

 

CAUSAS FA AGUDA

Ingesta de alcohol, anfetas,  cocaina, tabaquismo.

Stress

Hipertiroidismo

Electrocución, SAOS

Embolia pulmonar

 Broncopatia aguda

Asociada a envejecimiento y FRCV.

Feocromocitoma.

Disfuncion renal, Sd. metabolico 

FA ASOCIADA A CARDIOPATIA

Valvulopatia

Cardiopatia isquemica, IAM

Cardiopatia hipertensiva

Miocardiopatias

Pericarditis constrictiva

Cardiopatia congénita

 

TIPOS Y CAUSAS DE FA

 

FA PERMANENTE:  

RITMO ESTABLE, NO ESTA INDICADA LA CARDIOVERSIÓN. 

persistente: duracioción > 7 dias  

presistente crónica duración >de 1 año.

Cardiopatia aterosclerótica

Enfermedad valvular reumatica

HTA, miocardiopatia

FA esporadica:

Alcoholismo,

Broncopatia aguda

Pericarditis aguda, IAM, miocarditis

Hipertiroidismo, electrocución

FA paroxistica:

Duracion <48 h, revierte expontaneamente

WPW

Desencadenante vagal o simpático

 

TODAS TIENEN EL MISMO RIESGO DE ACV 

 

 

 

FA > 48 HORAS FA

CON FRECUENCIA VENTRICULAR NORMAL

Anticoagulación si hay riesgo trombótico

Medir riesgo trombótico con escalas CHa2dhs-vasc y riesgo hemorrágico con escala Chas bled

Enviar a cardiologia para ecocardiografia.

Según edad y patología se hara reversión a ritmo sinual tras ecografía          

 

 

FA CON FRECUENCIA VENTRICULAR RAPIDA

 

Bajar frecuencia con fármacos frenadores: bisoprolol, digoxina, amiodarona

Anticoagulación si hay riesgo trombótico

Enviar a cardióloga para ecografia

Segun edad y patologia reversion a ritmo sinusal

 

FA <48 HORAS 

TAQUICARDIA ESTABLE SIN ALTERACION MITRAL

Fármacos para control de ritmo (oral o iv)

Ecogardiograma

Reversion a ritmo sinusal

 

TAQUICARDIA INESTABLE

Tanto si es de < o > de 48 horas se hará reversión eléctrica.

 

MEDICION DE RIESGO

 

ESCALA CHA2DS2 VASc (RIESGO TROMBOTICO)

C. Insificiencia cardiaca c. 1

H. HTA 1

A.. edad >0 75 2

D. diabetes 1

S. ictus 2

V. enfermedad vascular 1

E. Edad65-75 1

S. sexo femenino 1

RIESGO bajo: 0 ptos; R. medio: 1-2 ptos; R. alto 3 o mas pto

 

ESCALA  HAS BLED (RIESGO HEMORRAGICO)

H. HTAs >160 1

A.. analisis alterados riñon o higado) 2

(creatinina >2; bilirrubina x2 ; ast, alt x3

S. ictus previo 1

B. antecedente de sangrado 1

l. INR labil 1e. edad >0 65 1

D. farmacos antiplaquetas, aines o alcohol 1

Riesgo bajo: 0 ptos, R. medio: 1-2 ptos; R.alto : 3 o mas ptos

 

 

FARMACOS FRENADORES DE FRECUENCIA

B bloqueantes:

Bisoprolol 1,12-20mg/24h

nebivolol 2,5-10mg/24h

carvedilol 3,125-50mg/24h

atenolol2,5mg-10mg/24h o metoprolol (único iv )

Son de primera linea Se usan igual con FEVI normal o reducida

Efectos adversos: bradicardia, bloqueo AV, brocoespasmo en no cardioselectivos (metoprolol y crvedilol).

Contraindicado: IC. aguda, historia de broncoispasmo grave-

 

Calcio antagonistas no dihidropirinídicos :

Diltiacen 60mg/8 H - 360 mg/ 24H

Verapamilo40mg/12h - 360mg/24h

No se puede usar con FEVI reducida

Efectos adversos : bradicardia, bloqueo AV, hipotensión, cefalea, edema.

Precaución si se combinan con BB.

 

Digoxina

digoxina 0,625mg-0,25/24h

Estrecho margen terapéutico, Múltiples interacciones, Alto riesgo de toxicidad en IR

Contraindicada en pacientes con vías accesorias, TV, miocardiopatía hipertrófica

 

FARMACOS ANTICOAGULANTES

 

FARMACOS ANTI VITAMINA K

ACECUMAROL ( Simtron) control con INR, interacciones alimentarias y farmacológicas.

De elección en valvulopatías

WARFARINA ( Adocumar)

 

ACOD ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA:

DABIGATRAN 150mg FG>50 1/12H (Pradaxa)

Dabigatran 110mg edad > 80, fg 30-50, HAS-BLED>3, Tratamiento con verapamilo

 

RIVOXABAN20 mg FG>50 1/24H (Xarelto)

Rivaroxabán 15mg , fg15-49, tratamiento con amiodarona o verapamilo

 

EDOXABAN 60mg FG>45 1/24H (Lixiana)

Edoxaban 30mg fg 15-45, peso >60, edad >80

 

APIXABAN 5mg FG 30 1/12H (Eliquis)

Apixaban 2,5mg si fg15-29, peso <60, edad >80

 

 

FARMACOS PARA CONTROL DEL RITMO

 

PACIENTES SIN CARDIPATIA ESTRUCTURAL NI DISFUNCION DE VENTRICULO

flecainida ( apocar ) 200-300mg oral

propafenona( rytmonor) 450-600m oral

Seguro en paciente con cardiopatias isquemica e insuficiencia cardiaca:

amiodarona ( trangorex) iv y oral.

 

REVERSION A SINUSAL

Si es reciente FA, el número escaso de episodios de FA

La ausencia de enfermedad mitral reumática, enfermedad coronaria eSI hipertensión arterial

El prolongado tiempo en ritmo sinusal tras la anterior cardioversión.

Los factores ecocardiográficos (tamaño pequeño de la aurícula, aumento de la onda A mayor o igual aun 10% después de la cardioversión).

Se requiere anticoagulación para revertir la FA con más de 48 horas de evolución

 

CARDIOVERSION

Requiere:Sedación y ayuno. Desfibrilador bifásico. Control continuo de TA y oximetría.

Indicada: En inestabilidad hemodinámica de urgencia, y programada en paciente jóvenes, sin patología cardiaca ocuando no se toleran los fármacos

Nos aseguraremos antes de realizarla de que la potasemia sea normal y la digoxinemia sea menor de 2 ng%.

En ocasiones, la administración previa de medicación puede facilitar el resultado de la cardioversión.

 En caso de no respuesta o intolerancia a los fármacos ( Ej Miastenian Gravis) puede considerarse la ablación del nodo auriculoventricular e implantación posterior de marcapasos o cirugía.

En el caso de disfunción sinusal simultánea consideraremos marcapasos definitivo y anticoagulación.

 

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ecocardiograma: informa sobre la dilatación de cavidades, así como la función valvular y ventricular izquierda, presencia de derrame pericárdico, trombos intracavitarios.

Holter: en pacientes con sospecha de FA paroxística y cuando se precise correlacionar los datos clínicos con los hallazgos eléctricos y también cuando pretendamos valorar la eficacia del tratamiento.

Ecocardiografía transesofágica: especialmente en la identificación de pacientes con alto riesgo de complicaciones embólicas, buscando la presencia de trombos o eco contraste espontáneo.

 

 DERIVACIÓN CARDIOLOGIA

FA recuente diagnosticada en <65a

sospecha de valvulopatia, IC,  sd. WPW 

FA paroxistica o persisatente para control de ritmo 

FA recurrentey crisis frecuentes

FA con mal control de FC .

Evaluar con ecodoplerpatologiaestructural.

En todos los casos para ecografia y en algunos casos Holter

DERIVACION A URGENCIAS

Sincope o pacintes muy sintomáticos

 

 

BIBLIOGRAFIA

Guia fisterra.es

Actualicacion en atención primaria semfyc

Curso atención primaria ASTURIAS

Fibrilacion auricular en atención primaria ELVISER

Actualizacion PAPPS 2020